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院长授权委托书
2020-01-10 01:27:02  来源:人民网 
院长授权委托书

大家不妨来看看小编推送的院长授权委托书,希望给大家带来帮助!

院长授权委托书(一)

科室: 委托人姓名: 性别: 年龄: 病案号:

有效证件号码: 住址:

临床诊断:

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知及在诊断、治疗过程中需要签署的一切告知同意书,本人郑重委托由 作为我的代理人,代为行使住院期间的告知同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的一切后果,由患者本人承担。

患者签名: (手印) 年 月 日

受委托人姓名: 性别: 年龄: 联系电话: 有效证件号码: 住址:

与患者关系: □配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同 事 □朋友 □其他

受委托人签名: (手印) 年 月 日

备注:患者入院时神志不清或年龄小于18周岁,可不签署授权委托书。

院长授权委托书(二)

委托人:XXX ;性别: 女 ;民族: 汉族 职务: 医院院长,法定代表人

受托人:

1、业务副院长、医务科干部

2、医院总值班

授权事项:

在抢救生命垂危患者等紧急情况下,如不能取得患者或者其近亲属意见的,由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

授权期限:长期。

委托人: 年 月 日

附:受托人名单:

XXX、XXX、XXX、XXX


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作者:admin
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